Kontroliuojantys (prevenciniai) medikamentai

Inhaliuojami kortikosteroidai, tokie kaip beklometazono dipropionatas, budezonidas, fliutikazono propionatas ir ciklezonidas yra efektyviausi šiuo metu astmos gydymui naudojami priešuždegiminiai preparatai.Tyrimai nuosekliai parodė, kad šios medžiagos sumažina uždegimą kvėpavimo takuose, plaučių funkcija pagerėja, simptomai ir bronchų reaktyvumas sumažėja, paūmėjimai tampa retesni, ne tokie sunkūs. Kortikosteroidai veikia sutrikdydami signalo perdavimą uždegime dalyvaujančioms molekulėms, sumažindami daugelio uždegiminių mediatorių ir padidindami priešuždegiminių mediatorių genų ekpresiją.

Inhaliuojami kortikosteroidai taip pat naudingi gydant sunkią persistuojančią astmą, nes jie sumažina geriam kortikosteroidų poreikį ir sukelia mažiau nepageidaujamų reiškinių. Vietinių nepageidaujamų reiškinių (burnos bei gerklės kandidozės disfonijos, kosulio) galima išvengti naudojant tarpines ir po inhaliacijų skalaujant burną. Galimi šie nepageidaujami sisteminiai reiškiniai: odos suplonėjimas, kataraktos išsivystymas, antinksčių slopinimas ir sumažėjęs kaulų metabolizmas ir augimas. Šių nepageidaujamų reiškinių rizika priklauso nuo daugelio faktorių: vartojamos dozės, absorbcijos iš žarnyno ar plaučių, pirmo praėjimo metabolizmo žarnose ar plaučiuose dydžio/masto ir kortikosteroido pusinės eliminacijos periodo. Apskritai, nepageidaujamų reiškinių rizika vartojant terapines dozes yra nedidelė.

Sisteminiai kortikosteroidai, tokie kaip prednizolonas, gali būti geriami ar leidžiami. Pacientams, kurių astma yra nekontroliuojama, ar astmos pablogėjimų metu trumpi 5-7 dienų kursai gali būti skiriami kaip pradinis gydymas. Ilgalaikis gydymas gali būti reikalingas sergantiems sunkia persistuojančia astma. Pacientams, kuriems reikalingas toks gydymas, būtina specialisto konsultacija. Sutrikęs vaikų augimas, osteoporozė, arterinė hipertenzija, antinksčių supresija, nutukimas, odos suplonėjimas, raumenų silpnumas, kataraktos atsiradimas ir diabetas yra sisteminiai nepageidaujami geriamų kortikosteroidų reiškiniai. Reikia pastebėti, kad ilgą laiką vartojamų inhaliuojamų kortikosteroidų saugumas yra didesnis nei geriamų ar leidžiamų.

Leukotrienų modifikatoriai. Cisteinilleukotrienai (cisLTs) – LTC4, LTD4 ir LTE4 yra stiprūs astmos mediatoriai. Jie sintetinami iš arachidoninės rūgšties per 5 lipoksigenazės kelią, kuris yra putliosiose ląstelėse ir eozinofiluose. CisLT žinomi kaip “lėtai veikianti anafilaksijos medžiaga išskiriami uždegiminio atsako metu yra ir sukelia užsitęsusį lygiųjų raumenų susitraukimą, smulkių kraujagyslių pralaidumo padidėjimą ir gleivių sekreciją bei pritraukia eozinofilus. Nuo 1979 metų, kai buvo nustatyta leukotrienų struktūra, buvo sukurta ir įdiegta į rinką daug leukotrienų poveikį modifikuojančių vaistų. Zafirlukastas, motelukastas ir pranlukastas yra nauji vaistai astmai gydyti, kurie slopina leukotrienų poveikį per jų receptorius (cisteinil leukotrienų receptoriai cisLTR1). Be to 5–lipoksigenazės inhibitoriai, pavyzdžiui, zileutonas, sutrikdo arachidoninės rūgšties virtimą leukotrienais, taip pat ir cisLT bei leukotrienu B4.

Gydymas vienu iš šių geriamų vaistų gali pagerinti plaučių funkciją, apsaugoti nuo fizinio krūvio astmos ir sumažinti eozinofilinį uždegimą. Klinikinis gydymo efektas paprastai stebimas po trijų gydymo savaičių, tačiau ne visiems pacientams šie vaistai efektyvūs. Pacientai, kuriems astma susijusi su aspirino ir kitų NVNU netoleravimu, ypač gerai atsako į gydymą šiais vaistais.

Leukotrienų modifikatoriai gali būti skiriami lengvai persistojančiai astmai gydyti, ypač vaikams, kai nerimas dėl poveikio augimui apriboja inhaliuojamų kortikosteroidų vartojimą, tačiau šie vaistai mažiau efektyvūs nei mažos dozės inhaliuojamų kortikosteroidų. Jie taip skiriami kartu su inhaliuojamais kortikosteroidais vidutinio sunkumo ar sunkiai astmai gydyti, tačiau ši kombinacija mažiau efektyvi nei inhaliuojamų kortikosteroidų ir inhaliuojamų IVBA derinys. Aiškūs šių vaistų privalumai prieš kitus ilgalaikiam gydymui skiriamus kontroliuojančius (prevencinius) vaistus yra tai, kad šie vaistai yra geriami ir kad tai ne kortikosteroidai, todėl jie priimtini pacientams ir pacientai gerai laikosi gydymo režimo.

Natrio kromoglikatas ir nedokromilio natris. Inhaliuojamas natrio kromoglikatas ir nedokromilio natris sustabdo alergeno sukeltą oro srauto apribojimą ir staigų oro srauto apribojimą po fizinio krūvio bei po kontakto su šaltu oru ar sieros dioksidu. Kiekvienas iš šių vaistų gali būti skiriamas ilgalaikiam gydymui iškarto nustačius astmą. Apie gydymo šiais vaistais efektyvumą konkrečiam pacientui gali būti sprendžiama po 4-6 savaičių gydymo.Nepageidaujamų reiškinių yra nedaug, tačiau po miltelių inhaliacijos gali atsirasti kosulys. Veikimo mechanizmas nėra visai aiškus, bet gali būti, kad vaistai veikia kombinuotai: slopindami nuo IgE priklausomų mediatorių išsiskyrimą bei blokuodami juntamuosius nervus. Abu šia medikamentai gali būti skiriami palaikomajam astmos gydymui, bet yra mažiau efektyvūs nei nedidelės inhaliuojamų kortikosteroidų dozės.

Lėtai atsipalaiduojantis teofilinas. Teofilinas yra bronchus plečiantis vaistas, ir yra duomenų, kad jis taip pat gali turėti ir priešuždegiminį poveikį. Jis yra ir ciklinio AMP fosfodiesterazės inhibitorius, ir adenozino receptorių antagonistas. Ilgalaikio gydymo metu lėtai atsipalaiduojantis teofilinas kontroliuoja astmos simptomus ir pagerina plaučių funkciją. Kadangi tai yra ilgo veikimo medikamentas, jis naudingas nepaisant pastovaus priešuždegiminio gydymo išliekančių naktinių simptomų kontrolei. Tačiau teofilinas turi daug potencialiai pavojingų nepageidaujamų reiškinių ir intoksikacija teofilinu gali sukelti traukulius ir mirtį. Be to, šio vaisto nedidelis terapinis langas. Koncentracija serume, kai atsiranda nepageidaujami reiškiniai, yra artima koncentracijai, reikalingai gydomajam efektui gauti. Taigi tinkamas dozavimas ir sekimas yra labai svarbūs. Apskritai reikia palaikyti pastovią 5-15μg/ml koncentraciją serume.

Teofilino nepageidaujami reiškiniai:

    • Pykinimas
    • Vėmimas
    • Virškinamojo trakto sutrikimai
    • Tachikardija
    • Širdies plakimas
    • Aritmijos
    • Galvos skausmas
    • Nemiga
    • Traukuliai

    Rekomenduojamas stebėjimas pradėjus gydymą ir vėliau tam tikru dažnumu. Papildomai koncentraciją serume reikia stebėti, jei:

      • vartojant įprastas dozes atsirado nepageidaujami reiškiniai
      • negautas tikėtas terapinis efektas
      • pacientas serga liga, kuri gali įtakoti teofilino metabolizmą (pvz., karščiuoja, pacientė nėščia, serga kepenų liga, yra stazinis širdies nepakankamumas)
      • pacientui skiriami kiti vaistai, kurie gali sąveikauti su teofilinu (pvz., cimetidinas, kai kurie chinolonų grupės antibiotikai).

    Ilgo veikimo β2 agonistų (IVBA) – salmeterolio ir formoterolio – veikimo trukmė yra daugiau nei 12 valandų. Jie atpalaiduoja kvėpavimo takų lygiuosius raumenis, pagerina mukociliarinį klirensą ir sumažina kraujagyslių pralaidumą. Papildomai jie gali įtakoti mediatorių išsiskyrimą iš putliųjų ląstelių ir bazofilų. Ilgalaikis gydymas inhaliuojamais preparatais palengvina simptomus ir pagerina plaučių funkciją, sumažina naktinius simptomus ir trumpo veikimo β2 agonistų poreikį. Pacientams, kuriems įprastinės pradinės inhaliuojamų kortikosteroidų dozės neefektyvios, kaip alternatyva kortikosteroidų dozės didinimui papildomai gali būti skiriami šie vaistai. IVBA neturėtų būti skiriami be inhaliuojamo kortikosteroido. Taip pat yra geriami preparatai. Jie gali būti naudingi naktinių simptomų kontrolei, kai įprastinės inhaliuojamų kortikosteroidų dozės, natrio kromoglikatas ar nedokromilio natris yra neefektyvūs. IVBA nepageidaujami reiškiniai yra kardiovaskulinė stimuliacija, nerimas, rėmui ir tremoras. Inhaliuojamų preparatų sisteminių nepageidaujamų reiškinių rizika mažesnė nei geriamų.

    Kombinuotas gydymas. Daugelis klinikinių tyrimų parodė, kad pacientams, kurie jau gydomi inhaliuojamais kortikosteroidais, bet astmos kontrolė yra bloga, IVBA salmeterolio ir formoterolio skyrimas gali duoti didesnį plaučių funkcijos bei simptomų pagerėjimą, nei kortikosteroidų dozės padvigubinimas. Dabar yra IVBA ir inhaliuojamų kortikosteroidų kombinacija viename inhaliatoriuje. Atrodo, kad dozės ir atsako kreivė vietiniams kortikosteroidams yra ne linijinė, ir nauda gaunama su dozėmis iki 800μg beklometazono dipropionato per dieną yra tokia pati, kaip skiriant didesnes dozes. Yra vienas galimas šių pastebėjimų paaiškinimas – slopindami citokinus ir kitus svarbius mechanizmus, lokalūs kortikosteroidai gali slopinti uždegiminį atsaką. Jie negali pakeisti, bent jau per trumpą ar vidutinį laiką, remodeliuotų kvėpavimo takų su sustorėjusiais lygiaisiais raumenimis, kraujagyslėmis ir sustorėjusiomis kvėpavimo takų sienelėmis funkcijos. Panašu, kad šioje situacijoje būtų veiksmingi vaistai, kurie, veikdami į kvėpavimo takų lygiuosius raumenis ir kraujagysles, atstato kvėpavimo takų fiziologiją į normalią būklę.